HORMONTHERAPIE

Unter Hormontherapie versteht man jede Behandlung, die Auswirkungen auf die hormonelle Regulation der Prostata hat oder die Hormonspiegel beeinflusst. Die Hormontherapie hat nicht die Heilung zum Ziel, kann aber die Tumorgröße bzw. Ausdehnung des Tumors inklusive der Metastasen reduzieren, und das weitere Tumorwachstum verlangsamen. Sie kann auch bei früheren Krebsstadien zum Einsatz kommen, wenn die chirurgische Entfernung der Prostata oder die Strahlentherapie nicht infrage kommen.

In klinischen Studien werden Hormon- und Strahlenbehandlung beim lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs zudem kombiniert eingesetzt. Eine solche Kombination kann auch versucht werden, um die Tumorgröße vor der chirurgischen Prostataentfernung zu verringern (neoadjuvante Hormontherapie).

Die älteste Hormontherapie ist die operative Entfernung beider Hoden (Orchiektomie, chirurgische Kastration). Durch den Eingriff wird der Spiegel des männlichen Sexualhormons Testosteron auf ein Minimum reduziert, das auch als „Kastrationsniveau“ bezeichnet wird. Der Effekt dieses Eingriffs lässt sich heute durch die Behandlung mit entsprechenden Medikamenten simulieren, so dass auf den operativen Eingriff verzichtet werden kann. Spricht der Tumor auf die Behandlung an, lässt sich das erneute Tumorwachstum hinausschieben, so dass daraus ein deutlicher Überlebensvorteil resultiert. Die häufigsten Nebenwirkungen des Hormonentzugs sind Impotenz und sexuelle Unlust, aber auch Hitzewallungen, Osteoporose, Muskelabbau, Zunahme des Körperfetts sowie Blutarmut.

Die Kenntnisse der hormonellen Regelkreise ermöglichen auch eine Unterdrückung der Testosteronproduktion auf medikamentösem Wege (medikamentöse oder chemische Kastration). Weitere Behandlungsansätze bestehen in einer Hemmung der Wirkung des Testosterons am Rezeptor.

Für die Unterdrückung der Testosteronproduktion spielt das Hormon LHRH aus dem Zwischenhirn (Hypothalamus) eine wichtige Rolle: Es regt über die Freisetzung des Hormons LH aus der Hirnanhangdrüse die Produktion von Testosteron in den Hoden an.

Synthetisch hergestellte LHRH-Analoga gleichen dem natürlichen Hormon LHRH, wirken aber stärker und länger. Dadurch erschöpft sich die Bildung von LH in der Hirnanhangsdrüse, die Testosteronproduktion in den Hoden bleibt daraufhin aus. Nach drei bis vier Wochen hat sich bei Ansprechen auf die Behandlung das Testosteronniveau im Blut genauso verringert wie nach der Entfernung der Hoden.

Die medikamentöse Hemmung der Testosteronbildung mit LHRH-Analoga hält so lange an, wie sie durchgeführt wird und lässt sich im Gegensatz zur operativen Therapie wieder rückgängig machen. Das empfinden viele Patienten als weniger belastend. Zudem sind so flexible Therapien möglich.

Die LHRH-Analoga werden als Depot unter die Bauchhaut gespritzt. Von dort wird der Wirkstoff kontinuierlich freigesetzt. Eine erneute Depotspritze ist je nach Präparat jeden Monat bis alle drei Monate notwendig. Der Erfolg der Behandlung lässt sich wie bei Prostataentfernung oder Strahlentherapie am PSA-Wert gemessen, der nach drei Monaten Therapie einen deutlichen Abfall zeigen sollte. Diesen Behandlungserfolg zeigen etwa vier von fünf Patienten.

LHRH-Analoga können in den ersten Wochen der Behandlung einen akuten Anstieg der Testosteronspiegel verursachen, bevor sie die Produktion unterdrücken. Dieses sogenannte Flare-Phänomen (englisch Flare = Aufflammen) tritt bei bis zu zehn von 100 Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom und Skelettmetastasen auf. Es äußert sich durch Knochenschmerzen sowie Störungen beim Wasserlassen und Rückenmarksbeschwerden. In dieser Zeit ist auch das Risiko für Herz-Kreislaufbeschwerden erhöht. Eine begleitende medikamentöse Behandlung kann diese Symptome verringern. Die Patienten erhalten zusätzlich zum LHRH-Analogon ein sogenanntes Antiandrogen (s.u.), also eine Substanz, die die Wirkung der vorübergehend vermehrten Androgene hemmt. Die begleitende Behandlung wird insbesondere empfohlen bei Patienten mit Knochenschmerzen wegen Knochenmetastasen. Das Antiandrogen wird etwa einen Monat lang zusätzlich zum LHRH-Analogon gegeben. Besteht ein erhöhtes Risiko für Rückenmarksbeschwerden, sollte eine andere Therapieform gewählt werden.

Antiandrogene blockieren nicht die Produktion des Testosterons selbst, aber die Wirkung der Androgene und damit auch deren stimulierende Wirkung auf das Prostatakarzinom. Antiandrogene sind alleine weniger wirksam als die Entfernung der Hoden oder die Gabe von LHRH-Analoga, spielen aber eine Rolle bei der Kombinationstherapie: Werden Antiandrogene zusammen mit einem LHRH-Analogon eingesetzt, wird eine maximale bzw. komplette Androgen-Blockade (CAB) erreicht.

Als Nebenwirkungen treten bei alleiniger Antiandrogen-Gabe aufgrund der weniger starken Testosteronreduktion weniger Libido- und Potenzprobleme sowie auch seltener Hitzewallungen auf als bei Behandlung mit LHRH-Analoga. Allerdings berichten Patienten, die so behandelt werden, häufiger von Schmerzen in der Brust und einem mehr oder weniger starken Anschwellen der Brustdrüsen (Gynäkomastie).

Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitoren hemmen die Bindung der Androgene an den Androgenrezeptor, selbst in Prostatakrebszellen, die resistent gegenüber Antiandrogenen sind. Damit kann das Wachstum der Prostatakarzinomzellen verringert und der Zelltod von Krebszellen und eingeleitet werden.

Androgen-Biosynthese-Inhibitoren hemmen ein Enzym das in Hoden, Nebennieren und Prostata-Tumorgewebe vorhanden und für die Testosteronsynthese erforderlich ist. Der Serum-Testosteron-Spiegel kann damit auf nicht nachweisbare Konzentrationen (bei Verwendung handelsüblicher Tests) gesenkt werden, wenn Androgen-Biosynthese-Inhibitoren gemeinsam mit LHRH-Analoga gegeben werden (oder eine Orchiektomie vorgenommen wurde).

Östrogene ahmen die Wirkung von Testosteron im Rückkopplungsmechanismus nach und bremsen die Ausschüttung von LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikelstimulierendes Hormon) aus der Hypophyse. Dies führt zu sinkenden Testosteronspiegeln. Zudem verringern die Östrogene auch direkt die Androgenproduktion in den Hoden. Das am häufigsten eingesetzte Östrogen ist Diethylstilbestrol (DES). Da Östrogene das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen, ist die Behandlung mit DES keine Therapie der Wahl bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen.

Die Behandlung fortgeschrittener Prostatatumoren mit LHRH ist eine Dauertherapie. Sie wird so lange fortgeführt, bis der PSA-Wert bei den Nachuntersuchungen mehrmals hintereinander ansteigt. Dann besteht der Verdacht, dass die Krebszellen hormonunabhängig sind und durch die Hormonentzugstherapie nicht mehr erreicht werden können. Man spricht vom sogenannten kastrationsresistenten Prostatakarzinom.

In Studien wird derzeit noch untersucht, ob eine immer wieder unterbrochene („intermittierende“) Androgenblockade diesen Zeitpunkt herauszögern kann. Dabei wechseln mehrmonatige Behandlungsphasen mit therapiefreien Intervallen ab. Kommt es in der Therapiepause wieder zu einem Anstieg des PSA-Wertes, beginnt die Behandlung erneut. Ein Vorteil besteht darin, dass der Patient in den Therapiepausen weniger unter den Nebenwirkungen des Hormonentzugs zu leiden hat. Als Indikator für den Wiederbeginn der Therapie kann das Ansteigen des Testosteronwertes herangezogen werden. Allerdings ist noch unklar, ob diese Therapieform den Krebs genauso lange in Schach hält wie die Dauertherapie. Aktuelle Studienergebnisse deuten aber darauf hin, dass die intermittierende Therapie genauso effektiv ist wie die dauerhafte Gabe einer Androgenblockade.

Nach Therapiebeginn sind auch bei der Hormontherapie regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig, um zu sehen, ob sich der Tumor zurückbildet, und um Komplikationen zu erkennen und zu vermeiden. Alle drei bis sechs Monate sollte nach den ärztlichen Leitlinien eine allgemeine körperliche Untersuchung und eine PSA-Wert-Bestimmung erfolgen. Bei Bedarf können weitere Laborwerte überprüft werden, die Auskunft über eine mögliche Ausbreitung des Tumors geben. Verfahren wie die Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder die Szintigraphie kommen auch hier nur zum Einsatz, wenn dies sinnvoll ist und verdächtige Symptome auftreten.

Beim Auftreten von Knochenschmerzen oder Gelenkbeschwerden sollten sich Patienten auch außerhalb der Routinetermine an ihren Arzt wenden.